Il Razionale



S.I.E.M.G. L’ ECOGRAFIA IN MEDICINA GENERALE LA SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA

	La riorganizzazione della Medicina del Territorio e la recente diffusione di forme associative nella Medicina Generale hanno aumentato le competenze e le responsabilità assistenziali della medicina delle Cure Primarie. La necessità di affrontare e risolvere più rapidamente ed efficacemente i problemi di salute dei cittadini al primo livello di cura, trova una favorevole congiuntura nella evoluzione della tecnologia medicale che fornisce strumentazioni di primo livello, alla portata dei Medici di Medicina Generale (MMG). MMG ecografisti, accuratamente formati ed in possesso di strumentazioni diagnostiche adeguate, possono essere in grado di fronteggiare in un prossimo futuro fino al 40% delle richieste di esami ecografici di ogni Unità Complessa di Cure Primarie. La Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG), e la sua società di servizi, hanno creduto nel 2005 in questo progetto formativo e hanno supportato le attività della Scuola di Ecografia Generalista. Nel 2010 la nascita della Società Italiana di Ecografia in Medicina Generale (S.I.E.M.G.) completa il progetto che aveva l’obiettivo di introdurre l‘ ecografia nel setting della medicina generale e permetterà di aprire nuove linee formative indirizzate a tutti i MMG e finalizzate ad insegnare loro l’uso di ecostetoscopi e della semeiotica correlata. Questa nuova semeiotica potrà concorrere ad aumentare significativamente l’appropriatezza della visita.










	PAROLE CHIAVE

	A.F.T., Ecografia in Medicina Generale, Percorso Formativo Ecostetoscopi, U.C.C.P.

	INTRODUZIONE

	In questi ultimi anni la medicina territoriale ha subito mutamenti radicali che hanno comportato una gravosa, ma qualificante, riattribuzione di responsabilità assistenziali alla medicina delle Cure Primarie. Molte patologie, che in precedenza erano ritenute di esclusiva pertinenza dell’ospedale, o che in tale ambiente si gestivano fino a stabilizzazione clinica quasi completa, attualmente, con la rimodulazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), vengono affidate e/o precocemente riaffidate, in condizioni definite come “dimissioni difficili”, al territorio. Nel frattempo l’evoluzione dell’elettronica, associata ad una diminuzione dei costi delle strumentazioni, e lo sviluppo delle medicine associate hanno consentito ai medici di famiglia di attrezzare i propri studi con apparecchiature quali: elettrocardiografi, spirometri, ossimetri, apparecchi di chimica-clinica, Holter pressori, eco ed ecocolordoppler, ecostetoscopi ecc. Tali attrezzature consentono, in alcuni casi di abbreviare l’iter diagnostico-terapeutico, concludendolo in un circuito breve all’interno dello studio del Medico di Famiglia (MdF), in altri di meglio indirizzarlo, e permettono comunque di migliorare l’appropriatezza sia dell’atto medico che delle eventuali successive prescrizioni. Non da ultimo va anche considerato il servizio reso all’utente che vede risolte, rapidamente, nello studio del proprio medico, molte problematiche cliniche ed abbreviato l’iter diagnostico di altre. E’ chiaro che l’uso di questi strumenti richiede un adeguato percorso formativo ed in modo particolare lo richiede l’ecografia. Percorso che comporta l’acquisizione di competenze intellettive e gestuali specifiche di alto livello tecnico.
















	L’ECOGRAFIA

	L’ecografia in questi anni ha percorso trasversalmente tutti i rami clinici della medicina, cambiando il modo di affrontare molte patologie e rendendo obsoleta parte della semeiotica o meglio sostituendola con una semeiotica ecografica. I costi delle attrezzature, tuttavia, ne hanno inibito per anni l’uso in Medicina Generale (MG). Con la comparsa di ecografi a costi contenuti, il Medico di Famiglia ha potuto iniziare ad avvicinarsi a questo strumento che, come è successo per altre branche specialistiche, ha le potenzialità di cambiare anche il volto della Medicina di Famiglia. La presenza in studio di un ecografo può mutare l’approccio di un Medico di Medicina Generale (MMG) nei confronti di molte patologie, sia acute che croniche (in follow up), e condizionare favorevolmente gli esiti clinici dell’assistenza. Per il dolore addominale e per le patologie addominali in generale è provato da anni che un accesso diretto all’indagine ad Ultrasuoni (US) da parte del MdF può determinare un minor ricorso improprio alle strutture ospedaliere, nonché positivi effetti sull’esito delle cure [1]. Recentemente è stato accertato che l’esecuzione diretta in MG di esami US dell’addome è di buona consistenza diagnostica e determina favorevoli conseguenze nella gestione del paziente[2]. Ciò è da ritenersi valido anche per varie patologie fra cui quelle a carico del collo, dei vasi, delle strutture muscolo-tendinee eccetera.








	LE DIMENSIONI NUMERICHE DEL PROBLEMA: QUAL’È LA RICHIESTA?

	Nel 2000 il tasso di ecografie eseguite in strutture del SSN, o convenzionate con il medesimo, era del 17.4 per 100 abitanti (dati ISTAT HFA 2005), pari a circa 9.200.000 ecografie all’anno, a cui vanno sommate le ecografie fatte in regime di ricovero e quelle eseguite in strutture private, con oneri totalmente a carico dei cittadini. Sempre nel 2000 la regione Emilia Romagna aveva un tasso di ecografie del 23.5 ogni 100 abitanti pari a circa 940.000 ecografie/anno, il secondo più alto d’Italia (fig. 1). Rilevazioni fatte nel 2003 da alcuni gruppi di MMG concordavano su una richiesta media di circa 350 ecografie/ anno ogni massimalista (1500 pazienti) pari a circa 12 milioni di ecografie / anno sul tutto il territorio nazionale. Se consideriamo che nel 2003 in Italia abbiamo avuto circa 8,5 milioni di ricoveri, e che l’ecografia è diventata una metodica così diffusa nell’iter diagnostico da essere eseguita almeno una volta durante ogni ricovero, risulta attendibile pensare a circa 18 milioni di esami US condotti nel 2003. Nella realtà nella quale gli autori operano, l’Emilia Romagna, si è passati da 940.000 ecografie del 2000 a 1.400.000 del 2005 con un tasso per 100 abitanti salito da 23.5 a 35, un incremento del 49 % rispetto al 2000. Se venisse confermato un analogo incremento percentuale anche nelle altre regioni Italiane, associato alle ecografie svolte in regime di ricovero ed a quelle del settore privato, si renderebbe facilmente ipotizzabile una cifra superiore ai 24 milioni di esami ogni anno.


	GLI ASPETTI LOGISTICI: LE ATTREZZATURE E LA LORO ALLOCAZIONE

	Nel 2002 erano presenti sul territorio nazionale in strutture ospedaliere, pubbliche o convenzionate, 16 ecografi ogni 100.000 abitanti e 3 ecografi in strutture territoriali [3] con un rapporto quasi di 5 ad 1 a fronte di una richiesta d’esami per più del 60 % indotta dai MMG per i cittadini non ricoverati. Una distribuzione così incongrua spesso non consente di dare una risposta adeguata agli utenti, anche per motivi logistici. Va inoltre notato come nel 2000 il 30 % degli ecografi avesse più di 7 anni di vita, un tempo enorme nel mondo dell’elettronica, e solo il 42 % meno di tre anni.


	L’APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA E DELL’OFFERTA DI ECOGRAFIE IN MEDICINA GENERALE

	Circa i 2/3 delle ecografie vengono richiesti dal territorio, in massima parte dai MMG, mentre più dello 80 % delle apparecchiature è disponibile presso strutture ospedaliere. L’offerta e la domanda si possono considerare corrette ed adeguate? Prima di rispondere vanno fatte alcune considerazioni di carattere generale sui cambiamenti del modello assistenziale territoriale:

1.	Sono diminuiti i posti di degenza ospedaliera, ma evoluti ad alta tecnologia

2.	Sono aumentati i pazienti assistiti nel sistema delle Cure Primarie e nel circuito extraospedaliero

3.	Si è spostato verso l’alto il livello di diagnosi fatte sul territorio

4.	Sono aumentate le patologie complesse e di maggior impegno professionale seguite sul territorio

	Questa rimodulazione ha l’obiettivo di:

1.	Contribuire alla corretta allocazione delle risorse

2.	Migliorare l’appropriatezza diagnostica e terapeutica

3.	Migliorare l’assistenza al cittadino risolvendo sul territorio, ed in tempi adeguati, i problemi di salute, offrendo un servizio più fruibile logisticamente (migliorando l’accessibilità) che sia in grado di risolvere, con meno contatti e passaggi intermedi, il problema diagnostico-terapeutico (migliorando l’efficienza e l’efficacia dell’intervento sanitario).

	Fatte queste considerazioni, alla prima parte della domanda: “è l’offerta di ecografie adeguata?”, dobbiamo rispondere che è inadeguata per logistica e per quantità (allocazione ospedaliera delle apparecchiature, lunghi tempi d’attesa per qualsiasi iter diagnostico-terapeutico). Il problema potrebbe essere invece un eccesso di richieste. Tale ipotesi è spesso adombrata e talora affermata dai responsabili organizzativi ed amministrativi delle Aziende Sanitarie. Vi sono però dati che consentono di affermare che le capacità dei MMG non generano richieste inaPpropRiate per il secondo livello (specialistico) del SSN [4]. Un recente studio pubblicato in Belgio [5] sulla valutazione dell’appropriatezza di richieste di esami radiologici e di imaging ha dimostrato un consensus score del 74,4% di conformità alle linee guida da parte della MG. Quando si parla di uno strumento diagnostico potente e sicuro come l’ecografo, che consente al medico, in tempo reale, di “vedere dentro al paziente “ senza danni correlati (per il paziente e per l’operatore) e di verificare le ipotesi diagnostiche scaturite dall’anamnesi e dall’esame clinico, diventa difficile credere ad un uso inappropriato. Non sono le richieste ad essere inappropriate, ma il sotto utilizzo della metodica negli studi dei MMG. Un maggior uso, tuttavia, non risulta possibile sia per le liste d’attesa sia perché saturerebbe il sistema, compromettendo il significato stesso e le peculiarità degli ambulatori ecografici di II° e III° livello. Qualsiasi MdF con un massimale consistente (1200 pazienti/MMG) sa come in realtà 1,1 ecografie per giorno lavorativo siano effettivamente poche rispetto alle potenzialità della metodica ed alle necessità assistenziali che il cambiamento dell’organizzazione territoriale impone ormai da alcuni anni.


	L’ECOGRAFIA ED I MEDICI DI FAMIGLIA : DATI CERTI E PROIEZIONI FUTURE

	Nel 2003, da dati del Centro studi della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) [6], il 7,6 % dei MMG aveva un ecografo nel proprio studio, con una maggiore incidenza dei colleghi del centro-sud rispetto al nord, ma il dato estremamente interessante era che lo possedeva il 14,6 % dei MMG sotto i 44 anni mentre solo 1,4 % di coloro che superavano i 55 anni (fig. 2). Da altre indagini poi si apprende che circa il 18 % dei Medici di Famiglia ha espresso l’intenzione di fornirsi di un ecografo per la propria attività. Dalle proiezioni su questi dati ci si devono aspettare, nei prossimi anni, da 3500 a 8500 nuovi Medici di Famiglia che useranno questo strumento per migliorare le proprie prestazioni diagnostiche e quelle delle associazioni di medici di cui faranno parte. La presenza capillare di ecografi sul territorio renderà più facilmente raggiungibili gli obiettivi dei cambiamenti strutturali delle Cure Primarie.


	LA FORMAZIONE

	Il vero problema è la formazione dei nuovi Ecografisti Generalisti e l’aggiornamento continuo di chi già usa questa metodica. L’ecografo è uno strumento e non una specialità, uno strumento che in tutti i rami della medicina si è imparato ad usare per ampliare le proprie prestazioni professionali. Per alcuni versi sembra di ripercorrere la storia dello stetoscopio, da prima limitato a pochi e contrastato, poi divenuto strumento di massa. Proprio perché in passato altre categorie mediche hanno già percorso questa strada, con tutte le difficoltà che sempre comporta l’essere i primi, è importante utilizzare queste esperienze per non incorrere in possibili errori [7]. La formazione deve essere fruibile ed appetibile, deve essere una formazione (saper fare ) e non informazione, deve essere continua ed adeguata al settore a cui si riferisce. Per esprimersi con la più aggiornata terminologia della formazione per l’adulto proposta da Gilbert stesso [8], si tratta di dare ai MdF competenze intellettive e competenze gestuali tali da renderli capaci di procedere all’esecuzione di un esame ecografico appropriato ed attendibile. L’obiettivo finale è di far crescere una popolazione di MMG ecografisti competenti.


	L’ECOGRAFISTA GENERALISTA

	Per poter formare un Ecografista Generalista la prima cosa è definire chi è. Un Ecografista Generalista è:

1.	Un Ecografista di primo livello

2.	Un Ecografista che si interessa di tutti i possibili campi di studio della Medicina di Famiglia

3.	Un Ecografista che può usare l’ecografo ad integrazione della visita o a supporto diagnostico dei Colleghi (Medicine Associate, reti ,U.C.C.P.)

4.	Un ecografista il cui obiettivo è distinguere la normalità dalla patologia (presenza o assenza di patologia ecorilevabile ) per meglio indirizzare le scelte diagnostico-terapeutiche (Appropriatezza).


	LA SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - Fimmg Metis

	Al fine di indirizzare l’iter formativo dei Medici di Famiglia, e fornire loro un supporto culturale ed organizzativo la Scuola tiene annualmente Corsi teorici, con sinossi di pratica, della durata di tre giorni e corsi teorici monotematici. La Scuola organizza durante l'anno, in varie sedi sul territorio nazionale, corsi teorici di due giorni, corsi pratici associati ad ampia discussione di quadri patologici e sinossi teorici di riferimento ai casi e corsi monotematici di Ecocolordoppler ed Ecografia Muscoloscheletrica. La Scuola di Ecografia SIEMG - Fimmg Metis organizza i corsi per l'ottenimento del diploma preferibilmente nei fine settimana per rendere i medesimi più fruibili. La Scuola fin dall’inizio ha posto grande attenzione alla metodologia didattica ed al bilanciamento ottimale tra “attività di docenza frontali” e “attività pratica in piccoli gruppi” cui sono esposti i MMG in formazione. Ciò consente ai discenti congrui tempi di esercitazione nell’esecuzione di corrette scansioni e misurazioni dei vari organi ed apparati, con il rischio praticamente nullo di assenteismo in questa fase delicata ed importantissima del corso, rischio ben conosciuto da chi si occupa di attività formative e da coloro che ne valutano la qualità [7]. Ogni tutor ha un gruppo assegnato (mai superiore ai 3-4 MdF) e lo segue, controllando che il tempo a disposizione venga ugualmente fruito e che i discenti acquisiscano una metodologia d’esame che sia la più prossima possibile, fin dalle basi, alle linee guide della Società Scientifiche [9]. Inoltre si accerta, in un test finale strutturato, che alla fine d’ogni corso vengano raggiunti gli obiettivi stabiliti. Un percorso formativo che risponda alle necessità dei medici che operano sul territorio [ corsi pratici svolti durante il Week-end, nei quali si affrontano temi diversi al fine di mantenere viva l’attenzione , brevi richiami teorici ( 20% del tempo ), pratica su modelli sani (40% del tempo) per apprendere una approfondita conoscenza della anatomia normale e discussione di vodeoclips patologici (40% del tempo) che consentano ai discenti di crearsi una ampia casistica ( Verranno esaminati e discussi circa 600-700 casi clinici complessi, riguardanti tutta la clinica che si affronta quotidianamente negli studi dei Medici di Medicina Generale, dalla patologia addominale (1, 2, 10 – 12), alla muscolo scheletrica (13, 14), dal vascolare (15, 16) ai disordini della mammella (17) che consenta loro di affrontare serenamente la pratica di tutti i giorni]. Nell’esperienza consolidata della Scuola di Ecografia Generalista ci si è resi conto della superiorità di questo metodo rispetto all’apprendimento dato dalla presenza durante una seduta ecografica. Superiorità che potremmo riassumere nei seguenti punti: - Tutors dedicati ai Discenti e non “distratti” dalla attività diagnostica - Migliore conoscenza anatomica usualmente trascurata in altri modelli - Migliore inquadramento teorico delle patologie che si vanno a studiare nelle sessioni pratiche - Completezza analitica dei quadri patologici (Videoclips) visionati per ogni organo Nella sezione "Eventi" viene dettagliata l'organizzazione strutturale dei corsi pratici.


	L'ATTESTATO IN ECOGRAFIA GENERALISTA - CLINICA AVANZATO SINO AL 31-12-2018
	Ogni Medico di Medicina Generale che voglia ottenere l'attestato di Ecografia Generalista-Clinica Avanzato deve eseguire il percorso in non più di due anni:
1.	Tre Corsi teorici della Scuola di Ecografia Generalista

2.	Otto Corsi pratici di un weekend

3.	Due corsi monotematici

4.	200 Ecografie autocertificate in accordo con altre Soc. Scientifiche (eseguite da ogni medico nel proprio ambiente lavorativo) e visionabili a campione dai docenti della Scuola

5. 1. 2. 3. 4.	Superamento degli esami di profitto tenuti alla fine di ogni corso ( ECM ) L'ATTESTATO IN ECOGRAFIA GENERALISTA - CLINICA DI BASE Ogni Medico di Medicina Generale che voglia ottenere l'attestato di Ecografia Generalista-Clinica deve eseguire il percorso in non più di due anni: Due corsi teorici della Scuola di Ecografia Generalista Sei corsi teorico/pratici di un weekend 200 Ecografie autocertificate in accordo con altre Soc. Scientifiche (eseguite da ogni medico nel proprio ambiente lavorativo) e visionabili a campione dai docenti della Scuola Superamento degli esami di profitto tenuti alla fine di ogni corso ( ECM ) L'ATTESTATO IN ECOGRAFIA GENERALISTA - CLINICA AVANZATO Ogni Medico di Medicina Generale che voglia ottenere l'attestato di Ecografia Generalista-Clinica deve eseguire il percorso in non più di due anni: Due corsi teorici della Scuola di Ecografia Generalista Sei corsi teorico/pratici di un weekend Tre corsi teorico/pratici di ECD di un weekend tre corsi teorico/pratici di MSK di un weekend 200 Ecografie autocertificate in accordo con altre Soc. Scientifiche (eseguite da ogni medico nel proprio ambiente lavorativo) e visionabili a campione dai docenti della Scuola Superamento degli esami di profitto tenuti alla fine di ogni corso ( ECM )
	RISULTATI ATTESI DAL PROGETTO ECOGRAFIA GENERALISTA

	Diversi erano i risultati che ci si attendeva nel 2005 da questo progetto e dalla introduzione degli ecografi negli studi dei Medici di Famiglia, fra i quali ricordiamo i seguenti:

1.	Una maggior soddisfazione dell’utente

2.	Un salto di qualità nella assistenza ambulatoriale e domiciliare

3.	Diagnosi più rapide ed una maggiore appropriatezza nelle scelte diagnostiche

4.	Diagnosi più rapide ed una maggiore appropriatezza nelle scelte terapeutiche

5.	Risparmio economico nell’iter diagnostico

6.	Riduzione delle liste d’attesa

7.	Soddisfazione culturale del Medico

8.	Ambulatori Ecografici di II° e III° livello che possano dedicarsi efficacemente a tale livello d’indagine.

	Il progetto e gli obiettivi potevano sembrare ambiziosi ma , come dimostrato su piccola scala anche da un audit pubblicato nel 2002 in Scozia [18]. Il Progetto Ecografia Generalista è basato su un accurato training formativo che vuole essere garante di una valida qualità diagnostica da parte dei Medici di Famiglia che, continuando ad usare l’ecografo nel proprio studio, mantengano poi un adeguato processo di formazione continua.


	L‘ ECOSTETOSCOPIO E LE NUOVE LINEE FORMATIVE

	La Medicina Generale, e più genericamente il territorio, sono , come abbiamo avuto modo di dire ,in un momento di grandi cambiamenti con la nascita delle Unità Complesse di Cure Primarie. Realtà organizzative ove diverse professionalità (MMG, Specialisti, Infermieri, Assistenti sociali, ecc.) collaborano per dare risposte più appropriate alle richieste di salute dei cittadini. L’obiettivo di queste strutture territoriali è di divenire il punto di riferimento sanitario per i cittadini sul territorio affinché all’ospedale siano indirizzati solo quei cittadini che per gravità dell’acuzie o complessità della patologia non possono essere seguiti efficacemente sul territorio. E’ esperienza comune come la Semeiotica classica, seppure importantissima, spesso non consenta di prendere decisioni clinico - terapeutiche senza il supporto di metodiche strumentali. Una ulteriore evoluzione della tecnologia ha molto recentemente portato alla immissione sul mercato di nuove apparecchiature a ultrasuoni ultra leggere e a basso costo (Ecostetoscopi). Queste nuove apparecchiature, inadeguate a eseguire ecografie per come le intendiamo al giorno d’oggi, possono però fornire al MMG una nuova semeiotica che gli consenta di affrontare in modo più appropriato, a domicilio, in strutture residenziali o in uno studio isolato, sintomatologie dolorose addominali o la dispnea che rappresentano una grossa parte delle richieste di ricovero o d’invio al P.S.. Basti pensare come può cambiare il ragionamento clinico se, affrontando un paziente con dolore addominale, ci si deve basare solamente sulla presenza o meno di peristalsi, riflesso peritoneale e sede del dolore o se si può valutare la presenza o l’assenza di liquido, di globo vescicale, di colecistite o idrope della colecisti, di ascite o idronefrosi, dilatazione delle vie biliari ecc.. Lo stesso discorso può valere per la dispnea ove piccoli ecostetoscopi possono dare indicazioni sulle dimensioni della cava, sulla presenza di versamenti pleurici o pericardici, sulla presenza di un polmone umido, dati che, assieme alla clinica classica, consentono di indirizzare le scelte diagnostiche sicuramente in modo molto più appropriato. Nel 2011 la Scuola di Ecografia Generalista inizierà corsI formativi indirizzati a tutti i MMG, non per creare “piccoli” ecografisti, ma per formare il MMG all’uso di uno strumento che gli consenta loro di ampliare la propria semeiotica su alcuni temi limitati ma molto significativi (Liquido in addome, globo vescicale, aneurisma aortico, idrope-colecistite acuta, dilatazione vie biliari, idronefrosi, versamento pleurico polmone umido, dimensioni cava, versamento pericardico) al fine di poter prendere decisioni clinico terapeutiche supportate da fatti oggettivi. S.I.E.M.G. e la Scuola di Ecografia Generalista sono fortemente convinte di poter dare un importante contributo con i loro percorsi formativi al cambiamento della Medicina Generale


	Bibliografia

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8.	Gilbert JJ: L’attraente ambiguità del sapere, del saper essere e del saper fare. Medic 2001; 9: 152-155 (adattato dal testo francese apparso in “Pédagogie Médicale, 2001, 1, 2”. Titolo in inglese: “The attracting ambiguity of some expressions:to know as knowledge, to know to be as attitudes, to know to do as skills”).

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