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Test Modulo

Nome(Obbligatorio)

Cognome(Obbligatorio)

Luogo di Nascita(Obbligatorio)

Provincia di Nascita(Obbligatorio)

Data di Nascita(Obbligatorio)

Indirizzo

Via/Piazza Nr.(Obbligatorio)

CAP(Obbligatorio)

Città(Obbligatorio)

Provincia(Obbligatorio)

Regione(Obbligatorio)

Telefono(Obbligatorio)

Email(Obbligatorio)

Percorso Formativo(Obbligatorio)

Dichiaro di aver completato positivamente il percorso formativo in Ecografia Clinica S.I.E.M.G. Ets

Anzianità(Obbligatorio)

Dichiaro di essere Socio e di avere pagato la quota associativa per l'anno in corso

Referti(Obbligatorio)

Dichiaro di avere refertato lo scorso anno 500 ecografie ( o 400 ecografie + 300 visite eco-assistite o analoghe proporzioni con un rapporto di 3 visite eco-assistite per ecografia )

Concedo la liberatoria per la pubblicazione dei dati personali professionali (nome, cognome, indirizzo, email)(Obbligatorio)

Sì